以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

1.心理咨询每次约为 50 分钟，通常需要持续而定期进行。

2.你在心理咨询中提供的信息将严格保密,未经你的书面同意不会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况(比如自杀倾向，伤害他人的倾向等)保密制度将不能保证。

3.学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需在

每次咨询完后预约下次的咨询时间。来访者需在预约的时间准确到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。

4.来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间,请至少提前一天通知我们。若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。你若仍需咨询，需重新预约。

5.咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前告知。

6.你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。

我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。

来访者姓名:          性别:      年龄:       班级：              

联系电话:                       

咨询师:                日期: